غربالگرى سه ماهه اول باردارى

در تست غربالگرى سه ماهه اول باردارى (First Trimester Screening = FTS) دو نوع اندازه‏گيرى به همراه سن مادر مورد استفاده قرار مى‏گيرد تا ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 محاسبه شود.
در غربالگری سه‌ماهه اول خانم باردار از ابتدای هفته 11 (11W+0D) تا انتهای هفته 13 (13W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصله 12W+0D تا 13W+3D است).
از آنجا که این تست در سه‌ماهه نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهه اول نامیده می‌شود.
این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.
امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر 2 ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود.
کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی را OSCAR و یا ( One- Stop Clinic for Assessment of Risk ) نامیده می‌شوند.
چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم بارداری است؟
به سه دلیل:
1) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه)[3] جامعه جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفته 11 بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.
2) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری[4] را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS[5] است، اما نمی‌توان زودتر از هفته 11 حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفته 11 و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی[6]، میکروناتیا[7] (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان[8]مشاهده شده است.
3) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از 11 هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جمله این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- بررسی اگزومفالوس (فتق نافی):[9] تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های 8 تا 10 حاملگی فتقی در ناحیه روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک توده هایپراکوژنیک در قاعده ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.
- بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن[10] جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفته 11 صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفته 11 در این مورد قابل اعتماد نیستند.
- بررسی قلب: بررسی چهار حفره قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفته 10 حاملگی امکان‌پذیر است.
- بررسی معده و مثانه: این اعضاء 50٪ موارد در هفته 10، 80٪ موارد در هفته 11 و 100٪ موارد در هفته 12 رویت می‌شوند.]4-1[
چرا پایان غربالگری سه ماهه اول در 13W+6D است؟
به سه دلیل:
1- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در سه ماهه اول را خواهد داشت.
2- میزان بروز ادم پشت گردن[11] در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های 18-14 حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر 14 است.
3- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر 14 هفتگی حدود 100- 98٪ است، در حالی که از هفته 14 به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از 90٪ می‌رسد.]4و1[
نوکال ترانس‌لوسنسی:[12] NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره‌های گردن را NT می گویند.
در 95٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال[13] استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال[14]استفاده شود.
از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تاثیر را در محاسبه ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL[15]توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.
برای اطمینان از صحت اندازه گیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:
1- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT ، بین 45 الی 84 میلی‌متر است.
2- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ[16] از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.
3- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال[17] قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد[18] می‌تواند تا 4/0 میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد[19] تا 6/0 میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.
4- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدوده NT در عکس باید به صورت داخل به داخل[20] باشد.
توجه 1: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.
توجه 2: در 10- 5٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.
توجه 3: طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP[21] کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.
NT در اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.
بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (45,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا 8 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های 21، 18 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5/2 میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.
به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود 45 میلی‌متر، 2/1 میلی‌متر و با CRL حدود 84 میلی‌متر، 1/2 میلی‌متر است.
در بیش از 70% موارد تریزومی 13، 18 و 21 و نزدیک به 85% موارد سندرم ترنر، NT بیشتر از 95 پرسنتایل را دارند.
افزایش NT در سایر اختلالات
1- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2/2 تا 8/2 میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی - عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از 5/3 میلی‌متر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش می‌یابد).
2- فتق دیافراگماتیک
3- نارسایی ریوی
4- دیسپلازی اسکلتی[22] : که باعث اختلال در سیستم درناژ (تخلیه) لنفاوی و در نتیجه تجمع مایع در بدن از جمله ناحیه پس گردن می شود.
5- عفونت‌های مادرزادی
6- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)
7- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک (مثل آنمی)
8- در IUGR
9- هایپوپروتئینمی یا کاهش سطح پروتئین خون نوزاد
10- بین 4.5 تا 5 درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.
سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:
1- زنده بودن جنين را تأييد می كند.
2- سن باردارى را تأييد مى‏ كند.
3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏ دهد.
4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏ كند.

توجه 1:
در خصوص گزارش تیغه بینی (Nasal Bone = NB) و وارد نمودن آن برای محاسبه خطر در تست های غربالگری سه ماهه اول، باید به این نکته اشاره کرد که در شیوه نامه کشوری غربالگری سندرم دوان و همینطور در سایر مراکز معتبر جهانی، این مارکر جزو مارکرهای غربالگری سه ماهه اول نبوده و با وجودیکه بسیاری از نرم افزارها و حتی نرم افزار مورد استفاده FMF یا Fetal Medicine Foundation برای این مارکر جایگاهی پیش بینی شده است منتها گزارش آن و تاثیر آن در محاسبه ریسک را منوط به داشتن مهارت کافی سونوگرافیست و مدرک مجزای گزارش NB برای سونولوژیست ها نموده است.

توجه 2:
در صورتی که NB در شرایط فوق و با دستگاه با تکنولوژی و وضوح بالا در سونوگرافی سه ماهه اول دیده نشد و سایر مارکرهای سونوگرافیک از جمله NT، خطر پایین داشتند، مجددأ در هفته 15 سونوگرافی بیمار تجدید و در صورت عدم تشکیل استخوان بینی بیمار کاندید انجام تست های تشخیصی مثل آمنیوسنتز می شود.

توجه 3:
طبق پروتکل کشوری دو عکس استاندارد NT و CRL باید ضمیمه ریپورت سونوگرافی NT باشد. در غیر اینصورت سونوی فوق فاقد ارزش است.

توجه 4:
نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Reguregitation) و ناهنجاری جریان خون در سونوگرافی داپلر در مجرای داکتوس ونوسوس هم احتمال وجود تریزومی ها را افزایش می دهند.

آزمایش خون مادر:

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه‏گيرى قرار مى‏گيرد: PAPP-A، و بتا HCGآزاد.
در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏ دهد.
مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در سه ماهه اول

PAPP-A:
یک گلیکوپروتئین با منشاء جفت می باشد که طی حاملگی افزایش می یابد.

در بعضی از اختلالات کروموزومی این ماده کاهش می یابد و این کاهش در هفته های 10 تا 14 بارداری بیشتر می باشد.
این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود. سطح آن در هفته‌های 11 تا 13 با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد. زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های 11 تا 14 بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است.
این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BP[23] و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد. IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.
کاهش این مارکر بدون حضور اختلالات کروموزومی در اختلالات ذیل دیده می شود:
- IntraUterine Fetal Death و یا IUFD
- Preterm Delivery
- Preeclampsia
- Gestational Hypertension
- IntraUterine Growth Restriction و یا IUGR
- و سقط ناگهانی

هورمون Free βhCG:
زیر واحد بتای آزاد هورمون hCG است که از سلول‌های تروفوبلاست جفت ترشح می‌شود.
در هفته 9 تا 11 سطح آن به حداکثر خود می رسد و بعد از آن رو به کاهش گذاشته می شود.
سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می‌گذارد.
در موارد کاهش بدون دلیل آن توام با نرمال بودن سطح سایر مارکرها، هرچند همراهی با عوارض بارداری کمتر از PAPP-A مطرح است.
لیکن در برخی از مطالعات کاهش آن به کمتر از MoM < 0.4 با افزایش خطر Low Birth Weight و سقط (Miscarriage) و در صورت کاهش آن به کمتر از MoM < 0.25 با افزایش خطر از دست دادن ناگهانی جنین قبل از هفته 24 همراه است.

توجه :
در صورت وجود یک Empty Sac در سونوگرافی ، امکان انجام غربالگری بیوشیمیایی خون وجود داشته و تغییری در نتایج آن بوجود نمی آید، ولی در صورتی که یک ساک دوم حاوی جنین مرده (Vanished twin) مشاهده شود ، بدلیل تاثیری که تا چندین هفته روی شاخص های بیوشیمیایی می گذارد، توصیه می شود که فقط بر اساس سن و شاخص سونوگرافیک قضاوت شده و تست های آزمایشگاهی انجام نگردد.

نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول
نتايج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول به ما مى‏گويد كه به چه احتمالى باردارى توأم با سندرم داون، تريزومى 18 و يا تريزومى 13 خواهد بود كه در گزارش غربالگرى به آن ريسك ابتلاء گفته می‏شود.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهه اول
بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:
1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.
2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:51 تا 1:2500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست ترکیبی یا سکوئنشیال را انجام دهد و يا يك تست غربالگری با قدرت تشخيص بالا يعني NIPT (Non Invasive Prenatal test) or cell free DNA انجام شود.
3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهه اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:2500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لوله عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفا فتوپروتئین و محاسبه AFP MoM در هفته 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.
4- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.
5- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

تبصره: در پروتکل كشوري فاكتور سن حذف شده است و توصيه شده اعداد بالاي ٣ ميلي متر، صرف نظر از سن شان كانديد انجام تست هاي تشخيصي شوند. در حالیکه این عدد طبق نظر موسسه FMF انگلیس 3.5 میلی متر می باشد).

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3/5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفته 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی جنین ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:
- زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای 36 سال ذکر شده بود.)
- زنان با بارداری دوقلویی
- زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یا اینورشن باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).
- زنان بالای 35 سال که سابقه 3 بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).
- زنانی که HIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوه انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).
- زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.
پس از غربالگرى سه ماهه اول
نتايج غربالگرى سه ماهه اول به پزشك مى‏گويد كه آيا لازم است تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى‏شود.
صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهه اول، تصميم به انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.
تست‏هاى تشخيصى
تست‏هاى تشخيصى، نمونه‏ بردارى از پرزهاى جفتى و آمنيوسنتز را شامل مى ‏شود. نمونه‏هاى گرفته شده براى انجام اين تست حاوى سلول‏هاى جنين است. آزمايشگاه با انجام تست‏هايى به روى اين سلول‏ها درمى‏يابد كه آيا جنیـن بــه اختلالات كروموزومى مـبتلا است يا خير. انجام آزمايش‏هاى تشخيصى به طور معمول به تمام زنان باردار پـيشنهاد نمى‏ گردد زيرا احتمال سقط جنين را بالا مى‏برند، با وجود اين اكثر زنانى كه تست‏هاى تشخيصى را انجام مى ‏دهند دچار سقط يا ديگر عوارض ناشى از تست‏هاى مزبور نمى‏شوند و در عمل نتايج تست‏ها به زنان باردار آرامش و اطمينان خاطر زيادى مى‏بخشد.

مزاياى غربالگرى سه ماهه اول
1- انجام غربالگرى دقيق‏تر و زودتر، كه باعث ايجاد آرامش خاطر در بسيارى از زنان مى‏شود.
2- با انجام سونوگرافى NT امكان تشخيص بعضى از اختلالاتِ بارز هنگام تولد وجود دارد.

محدوديت‏هاى غربالگرى سه ماهه اول
1- حدود 5% (1 نفر در هر 20 نفر) از زنانى كه اين غربالگرى روى آنان انجام مى‏شود، به عنوان ريسك بالا مشخص مى‏شوند. اما در عين حال اكثر زنانى كه ريسك آنان بالا است بچه ‏هاى نــرمال بــه دنــيا مى ‏آورند.
2- براى انجام تست‏هاى تشخيصى رايج بايد تا سه ماهه دوم باردارى منتظر ماند.
3- غربالگرى اختلالات لوله عصبى جنين با اين تست قابل انجام نيست و بايد با تست كوآد ماركر در سه ماهه دوم باردارى انجام شود.

اختلالات كروموزومى
اختلالات كروموزومى عوارضى هستند كه در آنها تعدادی و يا قسمتى از كروموزوم‏ها افزايش و در مواردى كاهش مى‏يابد و يا در تعدادى از كروموزوم‏ها بازآرايى (چينشِ مجدد) قطعات مشاهده مى‏شود. این اختلالات مى‏توانند بر روند تكامل ذهنى يا فيزيكى جنين تأثير منفى بگذارند. سندرم داون كه تريزومى 21 نيز نامیده می‌شود شايع‏ترين اختلال كروموزومى است. افراد مبتلا به اين سندرم به جاى 46 كروموزوم، 47 كروموزوم دارند و دچار سطوح مختلفى از مشكلات فيزيكى و ذهنى هستند. احتمال بروز سندرم داون در باردارى زنان در هر سنى وجود دارد اما اين احتمال با افزايش سن مادر افزايش مى‏يابد.

توجه:
دو قلویی های مونوکوریون ، مونوزایگوت بوده ولی دی کوریون ها می توانند مونوزایگوت و یا دی زایگوت باشند. لذا در حالت مونوکوریونی قدرت تشخیص بالاتر است و نرم افزار غربالگری یک ریسک را برای هر دو جنین محاسبه می کند. در دی کوریون اگر یکی از جنین ها مبتلا باشد روی شاخص های بیوشیمیایی جنین دیگر هم تاثیر می گذارد و به همین دلیل فاکتورهای سونوگرافیک کمک بیشتری می نمایند.

اختلالات هنگام تولد

اختلالات هنگام تولد اختلالاتى هستند كه نوزاد با آنها متولد مى‏شود. مثال‏هايى از اختلالات هنگام تولد شامل باز بودن لوله عصبى، اختلالات قلبى و بيمارى لب‌شكرى است. تمامى زنان صرف‌نظر از سن آنان و سابقه فاميلى و باردارى‏هاى قبلى به احتمال 2% تا 3% صاحب فرزندى مبتلا به اختلالات هنگام تولد مى‏ شوند.
انجام سونوگرافى در فاصله هفته‏هاى 18 تا 20 باردارى كه به تمامى زنان باردار توصيه مى‏شود، براى بررسى دقيق‏تر اختلالات هنگام تولد و روند تكامل جنين صورت مى‏گيرد.
و همواره به خاطر داشته باشيد:
اكثر نوزادان سالم متولد می‏شوند!

در این آزمایش انواع سلول‌های خون و تعداد آنها بررسی می‌شود. CBC می‌تواند برای کمک به تشخیص بیماری به کار رود یا به عنوان یک آزمایش غربالگری از جانب پزشک درخواست شود.

چند نوع سلول در خون داریم؟

سلول‌های قرمز خون (RBC): غذا و اکسیژن را در سراسر بدن حمل کرده و به بافت‌ها می‌رسانند و مواد زاید را از بافت‌ها می گیرد. سلول‌های قرمز خون حاوی هموگلوبولین (HBG) هستند.

سلول‌های سفید خون (WBC): در برابر میکروب‌ها و عوامل بیماری‌زا از بدن دفاع می‌کنند. در پیشگیری و درمان بیماری‌ها نقش دارند. خود سلول‌های سفید خون، چندین نوع مختلف دارند.



انواع سلول‌های سفید خون:

- نوتروفیل: بیشترین تعدا سلول‌های سفید را تشکیل می‌دهند (56٪). سربازانی هستند که با عفونت‌ها می‌جنگند. آنها میکروب‌ها را می‌بلعند. در برگه‌ی آزمایش خود مقابل نام Neutrophils ممکن است عبارت‌های «Poly» و « bands» را ببینید. Poly یعنی نوتروفیل‌های بالغ و bands یعنی نوتروفیل‌های جوان. کاهش نوتروفیل‌ها به معنای تضعیف سیستم ایمنی است.

- بازوفیل

- ائوزینوفیل: در بیماری‌های حساسیتی (آلرژیک) و انگلی تعداد این سلول‌ها افزایش می‌یابد.

- لنفوسیت: تعداد لنفوسیت‌ها می‌تواند در برخی عفونت‌های ویروسی و باکتریایی و برخی

سرطان‌های خون افزایش یابد. کاهش تعداد لنفوسیت‌ها در تضعیف سیستم ایمنی به دلایل مختلف مانند شیمی‌درمانی، ایدز و مصرف‌داروهای سرکوبگر ایمنی و ...، تغذیه‌ی نامناسب، آسیب‌ها و جراحات و استرس‌ها و ... دیده می‌شود.

- مونوسیت: افزایش مونوسیت‌ها در عفونت‌ها و برخی بدخیمی‌ها دیده می شود.


پلاکت‌ها (Platelets): در انعقاد و لخته شدن خون نقش دارند. کاهش تعدا پلاکت‌ها

(ترومبوسیتوپنی) می‌تواند علل مختلفی داشته باشد. از علل ترومبوسیتوپنی می‌توان به موار زیر اشاره نمود:

کاهش تولید پلاکت در برخی بیماری‌ها و بدخیمی‌ها (معمولاً در این موارد تعداد RBC و WBC نیز غیرطبیعی است)، عفونت‌های ویروسی مانند اوریون، سرخک، آبله‌مرغان،‌هپاتیت C، ایدز و ...، آنمی آپلاستیک، شیمی‌درمانی، مصرف برخی داروها، سرطان مغز استخوان مانند لوکمی یا لنفوما،‌ مصرف زیاد و طولانی‌مدت الکل، کمبود ویتامین B12 و اسیدفولیک، افزایش تخریب پلاکت‌ها مثلاً در بیماری ITP و TTP ، ...

به جز تعداد سلول‌ها دیگر چه مواردی در آزمایش CBC مورد بررسی قرار می‌گیرند؟

هموگلوبولین (HBG): هموگلوبولین همان ماده‌‌ای است که به گلبول‌های قرمز رنگ می‌دهد
. هموگلوبولین اکسیژن را از ریه‌ها به بافت‌های بدن حمل می‌کند و دی‌اکسیدکربن را از بافت‌های بدن می گیرد و به ریه‌ها می‌آورد.

هماتوکریت (HCT): هماتوکریت بیان کننده‌ی درصد سلول‌های قرمز خون نسبت به کل حجم خون است.

MCV: بیان کننده‌ی اندازه‌ی متوسط (میانگین) سلول‌های قرمز است. وقتی MCVبیش از حد طبیعی باشد، یعنی سلول‌های قرمز خون از حدطبیعی بزرگتر هستند (مثلاً در کم‌خونی ناشی از کمبود ویتامین B12 یا اسیدفولیک) و وقتی MCV کمتر از حد طبیعی است یعنی به سلول‌های قرمز خون کوچک‌تر از حد طبیعی هستند (مثلاً در کم‌خونی ناشی از فقر آهن). در تالاسمی نیز MCV کاهش می‌یابد.

MCH: نشان‌دهنده‌ی میزان هموگلوبین‌های حمل کننده‌ی اکسیژن در خون است.

MCHC: نشان‌دهنده‌ی غلظت هموگلوبولین در درون سلول‌های قرمز خون است. وقتی میزان
MCHC پایین است،‌ یعنی غلظت هموگلوبولین در گلبوبول قرمز کاهش یافته است، برای مثال این مورد در کم خونی فقر آهن دیده می‌شود.   

میزان طبیعی موارد فوق چیست؟

بیماری‌ها چه اثراتی بر آزمایش خون دارند؟
بیماری‌های مختلف می‌توانند بر شکل، تعداد و عملکرد سلول‌‌های خونی اثر بگذارند. در جدول‌های زیر به برخی علل این تغییرات اشاره می‌کنیم.

دلایل کاهش تعداد سلول‌های قرمز خون
- از دست دادن خون
- کم‌خونی
- خونریزی
- اختلالات مغز استخوان (برای مثال، آسیب حین پرتودرمانی، سموم، فیبروز، تومور)
- کاهش هورمون اریتروپوئیتین به علت مشکلات کلیوی
- همولیز (تخریب گلبول‌های قرمز)
- لوکمی (نوعی سرطان خون)
- مولتیپل میلوما (نوعی سرطان خون)
- بالا بودن میزان آب بدن

دلایل افزایش سلول‌های قرمز خون
- کاهش فشار اکسیژن در خون
- بیماری‌های مادرزادی قلب
- فیبروز ریوی
- پلی‌سیتمیِ وِرا
- کاهش آب بدن
- بیماری‌های کلیوی همراه با افزایش هورمون اریتروپوئیتین
- کورپولمونل (بیماری‌های قلبی ـ ریوی)

دلایل کاهش تعداد سلول‌های سفید خون
- اختلالات مغز استخوان (مثلاً بر اثر وجود تومور و بدخیمی یا فیبروز)
- وجود موادی که اثر سمی بر سلول‌ها دارند (سایتو‌توکسیک‌ها)
- بیماری‌های کلاژن ـ عروقی (مانند لوپوس)
- بیماری‌های کبد یا طحال
- قرار گرفتن در معرض پرتوها

دلایل افزایش سلول‌های سفید خون
- بیماری‌های عفونی
- بیماری‌های التهابی
- لوکمی (نوعی سرطان خون)
- فشار‌های شدید روحی ـ روانی
- تخریب بافتی (مثلاً در سوختگی‌ها)

دلایل کاهش میزان هماتوکریت (HCT)
- انواع کم‌خونـــــی
- از دست دادن خون
- آسیب و اختلال در مغز استخوان
- لوکمی
- همولیز (تخریب سلول‌های قرمز خون)
- تغذیه‌ی نامناسب یا کمبد برخی مواد غذایی مشخص
- مولتیپل میلوما
- افزایش آب بدن
- رماتیسم مفصلی

دلایل افزایش هماتوکریت (HCT)
- کم آبی بدن
- سوختگی‌ها
- اسهال
- اکلامپسی
- پلی‌سیتمی‌ورا
- شوک

آنالیز DNA آزاد جنین (cfDNA) در جریان خون مادر، روش جدید و غیر تهاجمی (NIPT) در غربالگری قبل از تولد شده و تریزومی 21 و چند ناهنجاری دیگر کروموزومی از جمله تریزومی 18 را با حساسیت نزدیک به 100 درصد و تریزومی 13 را به نسبت کمتر مشخص میکند.
این آزمایش در هر زمان ، از هفته 10 تا 22 بارداری ، قابل انجام بوده و نتایج آن در فاصله زمانی 10 تا 14 روز آماده میگردد.
ارزش روش NITP  بخصوص در تشخیص تریزومی 21 بارداریهای پرخطر زیر تک قلوئی ها صد در صد تایید و توصیه شده است.

•     سنین بالای 35 سال
•     نتایج غیر طبیعی غربالگریهای سرمی
•     تاریخچه آنوپلوئیدی شخصی یا خانوادگی
•     نتایج غیر طبیعی التراسوند

توجیه سازمانهای تخصصی بین المللی  در مورد NIPT:

• انجمن بین المللی تشخیص قبل از  تولد ISPD ، ارزش غربالگری تریزومی 21 زنان پرخطر را  مشروط به اینکه موارد مثبت با مشاوره ژنتیکی و انجام آزمایشهای تهاجمی تایید گردد ، پذیرفته است.
• انجمن ملی مشاورین ژنتیک آمریکا NHCG   نیز، با حمایت از انجام آزمایش ، اختیار تصمیم  گیری را فقط به بیمار باردار پرخطر داده که بتواند با استفاده از مشاورات ژنتیکی ، آگاهانه رضایت دهد . بیمار همچنین با نتایج مثبت ، باید حق انتخاب روشهای تهاجمی را داشته باشد.

غربالگری قبل از تولد ، انتخاب آزمایش برای تریزومی 21  و آنوپلوئیدیهای دیگر